PROVINCIA DI TREVISO
Via Cal di Breda, n.116 31100 TREVISO
protocollo.provincia.treviso@pecveneto.it

DENUNCIA DI SINISTRO AVVENUTO SU STRADE PROVINCIALI

Il/la sottoscritto/a proprietario/a del veicolo:
Cognome:	Nome:
Nato/a il:	Comune di:	Provincia di:
Residenza:	Via/Piazza	n.
Comune di:	Cap:	Provincia di:
indirizzo e-mail:	tel. /cell.:

Dati della ditta proprietaria del veicolo: Denominazione:
Con sede in: Via/Piazza n.
Comune di:	Cap:	Provincia di:
indirizzo e-mail:	tel. /cell.:	:

Tipo di Veicolo (barrare)
autoveicolo	autocarro	motociclo	ciclomotore	velocipede
Altro:
Targato:

Dati del/della conducente se persona diversa dal proprietario del mezzo:
Cognome:	Nome
Nato/a il:	Comune di:	Provincia di:
Residenza:	Via/Piazza	n.
Comune di:	Cap:	Provincia di:
indirizzo e-mail:	tel. /cell.:

DENUNCIA DI SINISTRO AVVENUTO:
il giorno:	alle ore:	Comune di:
su Strada Provinciale:	km:
via/piazza	n.	Località:
Direzione di marcia da:	a:

Testimoni presenti al fatto:
Cognome:	Nome
Nato/a il:	Comune di:	Provincia di:
Residenza:	Via/Piazza	n.
Comune di:	Cap:	Provincia di:
indirizzo e-mail:	tel. /cell.:
Intervento di autorità pubblica	SI	NO
Se si, indicare quale autorità:
Se no, indicare il motivo per il quale non sono state chiamate le autorità per l’accertamento immediato del danno:

Allegati (barrare):
documentazione fotografica comprovante l'accaduto ed il danno subito (indispensabili per velocizzare l'istruttoria),
copia di documento di identità del denunciante e di eventuali testimoni,
Co copia della patente di guida,
preventivo di riparazione veicolo/fattura,
copia carta di circolazione del veicolo,
eventuali referti medici relativi a danni fisici subiti dal conducente e/o da passeggeri,
eventuale dichiarazione di testimoni corredata del documento di identità in corso di vigenza,
eventuale verbale delle Autorità se intervenute.

DESCRIZIONE DEL SINISTRO

Visibilità al momento del sinistro (barrare)
ottima	buona	discreta	scarsa	nulla
Condizioni meteo (barrare)
sereno	pioggia	nebbia	neve	Altro (specificare)

Presenza di lavori o cantieri in prossimità del luogo dell’incidente?	SI	NO
Se si, descrivere brevemente che tipo di lavori:
Presenza di segnaletica che evidenzi la presenza di lavori o cantieri?	SI	NO
Se si, indicare:
Presenza di segnaletica di limitazione di velocità?	SI	NO
Se si, indicare:
DANNI SUBITI DAL MEZZO:
Importo approssimativo del danno € se non allegato preventivo di spesa e/o fattura
SPECIFICARE SE IL MEZZO E’ STATO RIPARATO – NON RIPARATO - ROTTAMATO

EVENTUALI DANNI FISICI SUBITI dal conducente o dai passeggeri E MOTIVAZIONE DELLA RICHIESTA DEL RISARCIMENTO:

DICHIARA INOLTRE

con la firma in calce, di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi dell’art.13 GDPR qui allegata e disponibile sulla sezione “Privacy del sito istituzionale”.

I firmatari confermano di essere a conoscenza che eventuali false dichiarazioni potranno portare all’apertura di procedimento penale e civile a proprio carico.

Luogo e data:

Firma leggibile ………

Informativa sul trattamento dei dati personali – Richiesta risarcimento danni

(Art. 13 Reg. UE n. 679/2016)

La presente informativa è resa dalla Provincia di Treviso, titolare del trattamento, in conformità con quanto previsto dal Regolamento UE n. 679/2016 (di seguito anche “GDPR”) in materia di protezione dei dati personali al fine di descrivere le modalità di trattamento dei dati personali da Lei fornite per la gestione della sua richiesta di risarcimento dei danni.

Il trattamento dei dati personali si svolge nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’Interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale ed al diritto alla protezione dei dati personali.

Dati di contatto del titolare del trattamento.

Il Titolare del trattamento è la Provincia di Treviso, in persona del Presidente pro tempore, con sede in Via Cal di Breda 116, 31100 – Treviso. Il referente interno per i trattamenti relativi al procedimento è la Dott.ssa Emanuela Bassani

Dati di contatto del responsabile della protezione dei dati personali (DPO)

Il Titolare del trattamento ha nominato il DPO, i cui dati di contatto sono disponibili della sezione “privacy” del sito web istituzionale

e precisamente è possibile contattare il DPO scrivendo a: dpo@comunitrevigiani.it.

Finalità e base giuridica del trattamento

Qualora l’istanza sia accompagnata da dati particolari e sanitari (referti, certificati, immagini del sinistro con persone coinvolte, dichiarazioni mediche, verbali delle forze dell’Ordine con dati particolari ecc.) il trattamento dei dati particolari avviene in forza di obblighi legali e contrattuali e per gestione di procedure contenziose o precontenziose (art. 9 par. 1 lett. f) g) del Reg. 679/16.

Pertanto l’eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte può dar luogo all’impossibilità per il Titolare di poter gestire la Sua richiesta di risarcimento dei danni. Tali dati potranno essere trattati da parte del personale e da collaboratori del Titolare del trattamento, mediante l’ausilio di strumenti informatici o telematici, o anche cartacei, per le finalità di seguito riportate.

Tabella A

Finalità del trattamento	Base giuridica del trattamento (rif. norme del Reg. UE)
1	Gestione del procedimento finalizzato alla verifica dei presupposti di fatto e di diritto per la risarcibilità del danno, individuazione dei responsabili, anche in solido, gestione del sinistro, della richiesta di rimborso, della quantificazione del danno materiale e non materiale ed ogni altro presupposto dalla fase di denuncia sino alla fase di liquidazione e, successivamente di eventuale fase di mediazione o giudiziale.	Il trattamento è necessario all’esecuzione di un contratto di cui l’interessato è parte o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso Adempimento di un contratto (Art. 6 par. 1 lett. b GDPR); Il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento (Art. 6 par. 1 lett. c ed e GDPR);
2	Gestione degli obblighi previsti dalla legge (ad esempio aspetti amministrativi, contabili, fiscali), gestione di eventuali fasi giudiziali del Sinistro Gestione richieste disposte da Autorità a ciò legittimate dalla legge e/o da Organi di vigilanza e controllo, ed ogni attività utile allaa prevenzione e individuazione delle frodi assicurative ed antiterrorismo.
L’interessato ha prestato il proprio consenso esplicito al trattamento di tali dati personali per una o più finalità specifiche, salvo nei casi in cui il diritto dell’Unione o degli Stati membri dispone che l’interessato non possa revocare il divieto di cui al paragrafo 1 (Art. 9 par. 2 lett. a GDPR)
3	Finalità amministrative generali (adempimenti della normativa sulla verifica dell’identità, protocollo, verifica dichiarazioni sostitutive ai sensi del DPR 445/00, normativa in materia di trasparenza (dlgs 33/13) e albo pretorio telematico. Gestione di eventuali istanza di diritto di accesso ai sensi della L. 241/90, indagini difensive, dlgs 33/13	Il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento (Art. 6 par. 1 lett. c ed e GDPR);

Periodo di conservazione dei dati personali

I dati da Lei conferiti mediante il modulo per la richiesta di risarcimento dei danni verranno conservati per tutta la durante del procedimento e, successivamente, per almeno 10 anni e comunque per un periodo di tempo non superiore a quello necessario per la gestione dei possibili ricorsi e/o contenziosi.

Destinatari o le eventuali categorie di destinatari dei dati personali e trasferimento dati Extra-UE

Ferme restando le comunicazioni eseguite in adempimento di obblighi di legge e contrattuali, tutti i dati raccolti ed elaborati potranno essere comunicati alle seguenti categorie di destinatari che verranno nominati responsabili del trattamento ai sensi dell’art. 28 GDPR con apposito contratto o altro atto giuridico ovvero che tratteranno i dati in qualità di distinti titolari del trattamento. In ogni caso i dati non saranno trasferiti in paesi extra-UE o diffusi.

Tabella B

Soggetti terzi o categorie	Finalità	Note
1	Istituti di credito	Gestione di incassi e pagamenti derivanti dalla pratica di risarcimento del danno.	Nomina Responsabile esterno al trattamento (art. 28 GDPR).
2	Broker assicurativo	L’ente a seconda della tipologia di danno, si avvale di un Broker assicurativo per la gestione delle polizze assicurative e l’intermediazione con compagnie di assicurazione per l’iter di verifica e liquidazione del sinistro,
3	Società informatiche	Gestione, manutenzione, aggiornamento dei Sistemi e software usati dal Titolare.
4	Consulenti, professionisti, Studi legali, arbitri, assicurazioni, periti, consulenti tecnici, notai, medici e altri soggetti che a diverso titolo intervengono nell’ambito della gestione del rapporto assicurativo e/o del processo liquidativo	Attività che risultino necessarie o comunque funzionali alla fase consulenziale, precontenziosa e contenziosa della richiesta del risarcimento danno realizzata da parte dell’Interessato.	Titolari autonomi del trattamento.
5	Enti, Pubbliche Amministrazioni, Enti del sistema sanitario, Forze di Polizia	Gestione degli adempimenti previsti dalla legge (attività fiscale, assistenziale, giudiziale, stragiudiziale, sanitaria, di prevenzione e individuazione delle frodi assicurative)
6	Enel, Acquedotto, Comuni, Titolari di sotto servizi, ecc.	Attività che risultino necessarie o comunque funzionali alla fase consulenziale, precontenziosa e contenziosa della richiesta del risarcimento danno realizzata da parte dell’Interessato e gestione degli adempimenti previsti dalla legge	Titolari autonomi del trattamento.

Diritti dell’interessato

Relativamente a tutti i dati personali trattati, Lei potrà per far valere i suoi diritti così come previsto dagli articoli: 13 (Diritto di revoca del consenso), 15 (Diritto di accesso ai dati), 16 (Diritto di rettifica), 17 (diritto all’oblio), 18 (Diritto alla limitazione del trattamento), 20 (Diritto alla portabilità), 21 (Diritto di opposizione), 77 (Diritto di rivolgersi all’autorità Garante per la protezione dei dati personali) del Reg. 679/2016.

L’esercizio dei diritti succitati è subordinato ai limiti, alle regole e procedure previste dal Regolamento Europeo (UE) 679/2016 che l’Interessato deve conoscere e porre in essere. Ai sensi dell’art. 12 par 3, del Regolamento, inoltre, il Titolare fornisce all’interessato le informazioni relative all'azione intrapresa senza ingiustificato ritardo e, comunque, al più tardi entro 30 giorni dal ricevimento della richiesta stessa. Tale termine potrà essere prorogato di due mesi, se necessario, tenuto conto della complessità e del numero delle richieste. Il Titolare del trattamento informa l'interessato di tale proroga, e dei motivi del ritardo, entro un mese dal ricevimento della richiesta. I predetti diritti potranno essere esercitati inviando apposita richiesta al Titolare del trattamento, anche per il tramite del DPO, mediante i canali sopra indicati utilizzando anche il modulo fornito dal Garante privacy.

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FIRMA LEGGIBILE PER ESTESO

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Allegando il documento di identità in corso di vigenza.